Druckschädigung der Nerven

Druckschädigung der Nerven
Merkblatt zur Berufskrankheit Nr. 2106 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV):
Bundesarbeitsblatt 11/2002, S. 62
 

I. Vorkommen und Gefahrenquellen

Eine arbeitsbedingte Druckschädigung eines Nerven im Sinne dieser Berufskrankheit setzt wiederholte mechanische und durch Druck schädigende Einwirkung voraus. Betroffen sind einerseits Nerven, die einer von außen kommenden anhaltenden Einwirkung gut zugänglich sind, andererseits Nerven, die wiederholten mechanischen Einwirkungen aufgrund einer anatomischen Enge nicht genügend ausweichen können, z.B. über einer knöchernen Unterlage, innerhalb eines knöchernen oder fibrösen Kanals (z.B. Sulcus-ulnaris-Syndrom) oder an Sehnenkreuzungen. Es können sowohl motorische als auch sensible Nerven oder Nervenanteile geschädigt werden.
Als Gefahrenquellen sind bekannt:

ständig wiederholte, gleichartige Körperbewegungen im Sinne von mechanischen Überbelastungen,

überwiegend haltungskonstante Arbeiten mit nicht oder nur schwer korrigierbaren Zwangshaltungen, z.B. Daueraufstützen des Handgelenkes oder der Ellbogen, Andrücken eines Werkzeuges oder bestimmte Gelenkstellungen, die längere Zeit beibehalten werden müssen,

Überbeanspruchung von Muskeln mit nachfolgender Druckeinwirkung auf Nerven,

Dehnungs- und Traktionswirkungen mit indirekter Einwirkung auf den Nerven,

von außen kommende direkte Druck- oder Zugbelastungen,

wiederholte Einwirkungen von Schlag- oder Reibungskräften,

häufiges Greifen mit hohem Kraftaufwand.

Es bestehen Hinweise auf vermehrt betroffene Berufsgruppen, z.B. Berufsmusiker, Schleifer, Metzger, Lebensmittelhändler, Beschäftigte in der Tiefkühlkostherstellung, Supermarktkassiererinnen und Bodenreiniger. Zusätzlich gibt es zahlreiche Hinweise auf bestimmte schädigende berufliche Expositionsfaktoren (z.B. großer Kraftaufwand bei Greifbewegungen, repetitive Bewegungen im Handgelenk, gebeugtes bzw. überstrecktes Handgelenk). Diese Expositionsfaktoren treten in den untersuchten Berufsgruppen vermehrt auf, sind aber auch bei einer Vielzahl anderer Tätigkeiten zu finden.

Schäden können auch durch das Ausüben bestimmter Sportarten hervorgerufen werden. Dies ist sowohl von ätiologischem Interesse als auch hinsichtlich der berufsmäßigen Ausübung bestimmter sportlicher und artistischer Tätigkeiten zu beachten (z.B. Radfahrer, Golfer, Kegler, Reiter).
Im Weiteren werden nur diejenigen Druckeinwirkungen betrachtet, die aufgrund ihrer Charakteristik einen diagnostizierbaren und evtl. bleibenden Nervenschaden hervorrufen. Nicht Gegenstand dieser Berufskrankheit sind akute traumatische Nervenschädigungen, das Karpaltunnel-Syndrom (CTS) sowie Nervenschäden durch bestimmte Erkrankungen, die über andere Berufskrankheiten erfasst sind (z.B. bandscheibenbedingte Erkrankungen der Hals- oder Lendenwirbelsäule oder Nervenschädigungen durch toxische Substanzen).

II. Pathophysiologie

Kennzeichnend für das Vorliegen einer Berufskrankheit gemäß dieser Begründung ist eine eindeutige Beziehung zwischen der Lokalisation des einwirkenden Drucks und dem anatomisch zuzuordnenden klinisch-neurologischen Befund. Jede Druckschädigung am peripheren Nerv beginnt mit einem reversiblen Leitungsblock durch umschriebene funktionelle Veränderungen an den Markscheiden (Neurapraxie); die elektrische Erregbarkeit des Nerven bleibt distal der Läsion erhalten. Bei chronischem oder intermittierendem Weiterwirken der Druckbelastung kommt es jedoch zum umschriebenen Untergang der Myelinscheide (segmentale Demyelinisierung), dem nosologisch typischen Stadium. Gleichzeitig oder später kann es zur Kontinuitätsunterbrechung von Axonen und endoneuralen Strukturen bei erhaltener Nervenhülle (Axonotmesis) kommen. Eine komplette Durchtrennung von Nervenfasern und Nervenhülle (Neurotmesis) ist nicht zu erwarten. Mehrfachen und unterschiedlich lokalisierten Einwirkungen auf den Nerven, sog. Double-Crush-Syndromen, wird ein kumulativer Effekt zugeschrieben: Ein geringfügiger proximal lokalisierter Druck, der allein nicht ausreicht, um einen Schaden zu verursachen, kann die Empfindlichkeit der distal gelegenen Nervenanteile gegenüber Druck deutlich erhöhen.

III. Krankheitsbilder und Diagnosen

Das typische pathophysiologische und klinische Bild einer durch Druck verursachten Nervenschädigung ist ein Nebeneinander von segmentaler De- und Remyeliniserung. Betroffen sein können die Nervenwurzel, ein Plexusbereich (z.B. Plexus cervicalis, Plexus brachialis, Plexus lumbo-sacralis) und periphere Nerven. Isolierte Ausfälle peripherer Nerven (Mononeuropathien) haben nahezu immer mechanische Ursachen. Störungen im peripheren motorischen Neuron führen zum Syndrom des schlaffen Lähmungstyps, dessen Symptomatik vom Umfang und Schweregrad der Schädigung abhängig ist. Frühsymptome sind Reizerscheinungen, Sensibilitätsstörungen und Kraftminderung in den betroffenen Regionen.
Bei fortgeschrittener Schädigung sind Muskelatrophien und ausgeprägte Paresen oder
Paralysen zu beobachten. Bei Druckschädigungen von Nerven werden typischerweise schon in frühen Stadien anamnestische Angaben über "Kribbeln, pelziges Gefühl, Ameisenlaufen, eingeschlafener Körperteil etc." oder "allgemeines Ermüdungsgefühl" gemacht. Ebenfalls schon früh werden Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nerven angegeben. Diese treten häufig auch in Ruhe und nachts auf und können über den unmittelbar schädigenden Druckbereich hinausgehen. Typischerweise finden sich bei diesen Nervenläsionen auffällige elektroneurographische und elektromyographische Befunde; besonders kennzeichnend ist eine herabgesetzte Nervenleitgeschwindigkeit.
Folgende Sensibilitätsstörungen sind zu unterscheiden:

Reizsymptome (z.B. Schmerzen, Parästhesien, Dysästhesien, Neuralgien, Hyperpathien),

Ausfallsymptome (z.B. Anästhesie, taktile Hypästhesie, thermische Hypästhesie oder Anästhesie, Hypalgesie oder Analgesie, Oberflächen- oder Tiefensensibilitätsstörungen),

partielle Leitungsstörungen mit pathologischem Funktionswandel (z.B. Kausalgien, Phantomschmerzen)

Meist bestehen Reiz- und Ausfallsymptome sowie trophische Störungen nebeneinander.
Partielle Leitungsstörungen sind bei arbeitsbedingten Druckschädigungen kaum zu erwarten. Bei Plexusschäden oder Läsionen peripherer Nerven, die auch autonome Fasern führen, ist auch mit Reiz- oder Ausfallserscheinungen der vegetativen Innervation zu rechnen. Eine vollständige Unterbrechung eines peripheren Nerven verursacht dann beispielsweise eine Anhidrose. Die Symptome sind auf das Versorgungsgebiet des jeweiligen Nerven begrenzt und besitzen somit hohe diagnostische Bedeutung. Zu beachten ist, dass die Symptomatik aufgrund der histologisch nachweisbaren Markscheidenveränderungen über den Bereich der unmittelbaren Druckwirkung hinausreichen kann.
Mögliche Symptome bei druckbedingten Nervenschäden sind ohne wertende Reihung nachfolgend aufgelistet:

Spontanschmerzen mit Ausstrahlung,

Klopfschmerzen im Nervenverlauf,

Druckschmerzempfindlichkeit,

Überempfindlichkeit,

Mißempfindungen,

Unempfindlichkeit,

Muskelschwäche, -atrophie,

Reflexausfälle, - abschwächungen,

Gestörte Schweißsekretion,

Trophische Störungen von Haut- und Hautanhangsgebilden

"Elektrisierende Sensationen" durch Beklopfen des Nervenkompressionsortes (Tinel‘sches Zeichen),

Veränderungen der Nervenleitgeschwindigkeit,

Veränderungen im Elektromyogramm,

Entartungsreaktion in der Reizstromdiagnostik.

Nachstehend werden beispielhaft und ohne Anspruch auf Vollständigkeit für betroffene Nerven
(N) die typischen morphologischen Schädigungsmöglichkeiten, ggf. mit Hinweisen auf anatomische Varianten (V), und bekannte arbeitsbedingte Belastungen (B) sowie ggf. bestimmte Krankheitsbilder aufgelistet: 1. Nervenschäden an der oberen Extremität
N.:
Armplexusschaden im Wurzelbereich (C4) C5 - Th1 (Thoracic-outlet-Syndrom);
V.: Engpassproblematik im Bereich der Skalenuslücken, der kosto-klavikulären Passage und/oder des Korakoids;
B.: Lastendruck auf der Schulter, Lastenzug am Arm, repetitive Abduktions- und Adduktionsbewegungen im Schultergelenk, Überkopfarbeiten mit nach hinten gestrecktem Arm, Spielen von Streichinstrumenten.
N.:
N. axillaris
V.:
Einengung der lateralen Achsellücke;
B.:
Passiver Druck in der Axilla durch Hebel.
N.:
N. medianus (mit Ausnahme des CTS)
V.:
Beeinträchtigung der A. brachialis und des Muskelbauches des M. brachialis, suprakondyläre Prozesse ("Struthers ligament"), M. pronator teres, Muskelkopf M. flexor pollicis longus, M. interosseus anterior. Wird der Nerv in der Ellenbeuge oder proximal davon geschädigt, fallen die Hand- und die langen Fingerbeuger aus ("Schwurhand").
Bei einer Schädigung distal der Ellenbeuge kommt es vorwiegend zu Sensibilitäts- und vegetativ-trophischen Störungen, aber auch zu motorischen Störungen.
B.:
Pronator-teres-Syndrom: Repetitive Pro- und Supinationsbewegungen bei gleichzeitigen repetitiven Fingerbewegungen, insbesondere Fingerflexion;

Interosseus-anterior-Syndrom (Kiloh-Nevin): Forcierte Pronation mit gleichzeitiger Beugung, Tragen von Lasten auf dem gebeugten Unterarm.
N.:
N. musculocutaneus
V.:
Meist im Rahmen einer Armplexusschädigung;
B.:
Tragen schwerer Lasten, am gebeugten Unterarm hängendes Gewicht, exzessives fortlaufendes Schrauben.
N.:
N. radialis
V.: Axilla, Humerusschaft, M. triceps brachii, Radialistunnel bzw. M.supinator (Supinatorsyndrom), Kompression des Ramus superficialis N. radialis. Wird der Nerv proximal der Ellenbeuge geschädigt, finden sich muskuläre Störungen bei der Unterarmstreckung bis zu einem Totalausfall, Sensibilitätsauffälligkeiten und Supinationsstörungen ("Fallhand"). Beim Supinatorsyndrom finden sich motorische Ausfälle der Hand- und Fingerstrecker, aber keine Sensibilitätsausfälle.
B.:
Axilla- und Oberarmkompression: Druck von Hebeln ("Krückenlähmung"), chronische Überbeanspruchung des M. triceps brachii, z.B. bei Maurern, Zimmerleuten;
Supinatorsyndrom: Repetitive Pro- und Supinationsbewegungen bei extendiertem Ellbogengelenk;
Ramus superficialis (Cheiralgia paraesthetica): Repetitive Pro- und Supination mit Drehbewegungen, z.B. Wickeln, Blumenbinden, Töpferarbeiten; Druck auf den Unterarm bei gestrecktem Handgelenk, z.B. Steinetragen, Spielen von Tasteninstrumenten etc.
N.:
N. suprascapularis
V.:
Relative Fixation des Nerven in der Incisura scapulae mit mechanischem Reibungsschaden;
B.:
Repetitive kombinierte Außen/Innenrotationsbewegungen in Abduktion zur Gegenseite, z.B. Spielen von Musikinstrumenten, repetitive Überkopfarbeiten, einseitiges Heben und Tragen schwerer Lasten über der Schulter.
N.:
N. thoracicus longus
V.:
Untere Armplexusschädigung (C8, Th1) oder klavikulärer Engpass;
B.:
Tragen starrer und schwerer Lasten auf den Schultern ("Rucksacklähmung"), Arbeiten in Bauchlage, wuchtige Schläge mit schwerem Werkzeug.
N.:
N. ulnaris
V.:
Medialer Epikondylus bzw. Sulcus ulnaris, Muskelkopf M. flexor carpi ulnaris (Kubitaltunnelsyndrom), Guyon´sche Loge. Die motorischen Ausfälle bei Nervenschädigungen proximal des Handgelenkes sind unter dem Begriff "Krallenhand" bekannt.
B.:
Sulcus-ulnaris-Syndrom: von außen einwirkender Druck, z.B. bei aufgestützem Ellbogen, Friktionstrauma im Sulcus durch repetitive Flexion und Extension im Ellbogengelenk, z.B. bei Pianisten, Bläsern und Saiteninstrumentalisten;
Kubitaltunnel-Syndrom: Repetitive Bewegungen im Ellbogengelenk und Druckeinwirkungen am proximalen Unterarm bei gebeugtem Ellbogengelenk, z.B. Hämmern, Heben/Tragen;

Guyon-Logensyndrom: Druck von Arbeitsmitteln im Hohlhandbereich, gelegentlich mit Hyperextension im Handgelenksbereich verbunden, z.B. Kristallglasschleifer, Elektronikarbeiter, Kellner.
2. Nervenschäden an der unteren Extremität
N.:
Beinplexusschaden im Wurzelbereich Th12 - S5
V.:
N. ilioinguinalis beim Durchtritt durch die Mm. transversus abdominis und obliquus internus abdominis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius, N. ischiadicus;
B.: Anhaltende Ventralbeugung des Rumpfes, anhaltend angespannte Bauchmuskulatur, Hyperflexion oder Hyperextension im Hüftgelenk, selten Druckparesen des N. ischiadicus, z.B. bei Reitern.
N.:
N. tibialis
V.: Kompression unter dem Retinaculum flexorum (Tarsaltunnelsyndrom);
B.:
Enges Schuhwerk, langes Gehen unter Belastung, repetitive Fußbeugung und - streckung, z.B. Pedalbetätigungen, Arbeiten im Knien mit zurückgelegter Körperhaltung, Arbeiten im Sitzen mit hängenden Beinen.
N.:
N. peronaeus (N. fibularis)
V.:
Oberflächliche Lage des Nerven am Capitulum fibulae;
B.:
Hocken und Knien, z.B. Fliesenlegen, Asphaltieren; längerdauernde Kälteexposition.
3. Sonstige Nervenschäden
N.: N. facialis, N. trigeminus
V.: Druckneuropathie;
B.: Druckbelastungen im Versorgungsbereich des Nerven, z.B. beim Gebrauch von Blasinstrumenten (Ansatzstörung, fokale Dystonie).
Da im Lippenbereich sehr umschriebene Bezirke betroffen sein können, ist elektroneurographisch – entgegen der gegenwärtig üblichen Vorgehensweise – gegebenenfalls eine Ableitung mit Nadelelektroden und eine multilokuläre Reizung erforderlich.
 

IV. Weitere Hinweise

Beim Zusammenwirken von arbeitsbedingten und nicht arbeitsbedingten Faktoren muß deren
jeweilige Bedeutung abgewogen werden. Die wichtigsten differentialdiagnostischen
Erwägungen sind nachstehend aufgeführt:

Anatomische Varianten (z.B. suprakondyläre Prozesse, Halsrippe etc.),

angeborene Schäden (z.B. Geburtslähmung d. Plexus),

Nervenverlaufsvarianten,

Erkrankungen des zentralen Nervensystems (z.B. Neuritis, Multiple Sklerose, Syringomyelie, Vorderhornprozesse etc.),

idiopathische Fazialisparese,

Tendovaginitiden oder andere Erkrankungen des Sehnengleitgewebes,

Primäre Muskelerkrankungen,

Infiltration durch Tumore (z.B.Pancoasttumor),

Bandscheibenschäden,

Blutkrankheiten,

Frakturen und Frakturfolgen (z.B. Druckschäden durch Gipsbandage, Fehlstellungen),

Schnitt-, Scher-, Stich- und Quetschverletzungen,

Schwangerschaft,

Stoffwechselstörungen oder Einwirkung toxischer Substanzen (z.B. Polyneuropathie bei
Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Urikämie etc.),

Stromeinwirkung,

Thermische Schäden,

Iatrogene Schäden (z.B. Injektionen, Operation, Anwendung von Röntgenstrahlen, medikamentöse Therapien).

Eine sorgfältige Einzelfallprüfung auf objektivierbare und reproduzierbare neurologische und neurophysiologische Parameter, differentialdiagnostische Überlegungen sowie eine sorgfältige Arbeitsanamnese sind unentbehrlich, um eine eindeutige Diagnose vor allem im Hinblick auf eine arbeitsbedingte Ursache stellen zu können. Der elektroneurographische Nachweis einer Veränderung der peripheren Nervenleitfähigkeit ist dabei in der Regel unverzichtbar. Die Expositionsvermeidung mit Ausschaltung der schädigenden Druckbelastung ist für die Heilung bzw. für die Besserung der Symptome unerläßlich.

V. Literatur

Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung - BMA (Hrsg.): Wissenschaftliche Begründung für die Berufskrankheit "Druckschädigung der Nerven".
BArbBl. 9/2001, S. 59 - 63;