allergisierende Stoffe (einschließlich Rhinopathie)
Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
Fall: Sie sind Bäcker und erkranken an einer Mehlstauballergie. Ihre atemwegsbelastende Tätigkeit können Sie nicht mehr fortsetzen.
Der Rentensatz für die Verletztenrente der Berufsgenossenschaft kann bei mittelgradiger Belastungsdyspnoe bis zu
50 % MdE ausmachen, im Spätstadium bei Cor pulmonale mit irreversibler Rechtsherzinsuffizienz sogar 100 % betragen. Im letzteren Fall sind dies 2/3 des Bruttojahresarbeitsverdienstes, also praktisch das Nettoeinkommen.
Tip: Da hier auf die Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit abgestellt wird, stellen Sie zugleich wegen Ihres Verdienstausfalls Antrag auf Übergangsleistungen für den 5 Jahres Leistungszeitraum. Die Verletztenrente wegen dieser Berufskrankheit darf nach einer neueren Entscheidung des Bundessozialgerichts, die auf den Gesetzeswortlaut abhebt, nicht auf die Übergangsleistungen angerechnet werden.
Selbst wenn die Berufskrankheit noch nicht entstanden ist, aber deren Entstehung droht, muß die Berufsgenossenschaft bei Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit bereits Übergangsleistungen zahlen. Allergene an den Arbeitsplätzen kommen in vielfältiger Form vor, z.B. pflanzliche Allergene wie Staub von Mehl und Kleie aus Getreide, Stäube verschiedener Holzarten, Rizinusbohnenstaub, Rohkaffeebohnenstaub, Kakaobohnenstaub, Lykopodiumstaub, algenhaltige Aerosole z.B. aus Luftbefeuchtungsgeräten, Schalenstaub und Saft der Zwiebeln von Narzissen und Tulpen, Futtermittelstaub wie von Luzerne, Staub von Jute, Kapok. Tierische Allergene sind z.B. Insektenstaub, Federnstaub, Haarstaub, Rohseidenstaub, Perlmutterstaub, Ascarisgeruchsstoffe. Sonstige Allergene bzw. Arbeitsstoffe können sein Arzneimittel wie Antibiotika, Sulfonamide, Salvarsan, ferner auch Proteasen sowie p-Phenylendiamin (Ursol) usw. Gefährdete Berufe sind also die Bäcker oder die sogenannten Mehlberufe, die Biologielaboranten, Arbeiter im Umgang mit parasitär verunreinigten Futtermitteln, Tierpfleger, Friseure, Veterinäre, Küchenpersonal, gegebenenfalls Arbeitnehmer in der Kunststoffindustrie bei Anwendung von Weichmachern und Härtern, Löter (Kolophonium und Naturharze), Gärtner, Landwirte, Müller, Waldarbeiter, Säger, Schreiner, Ärzte (Latex bzw. Operationshandschuhe), Arbeiter im Umgang mit Kaffee-, Tabak- und Teestaub, Chrom-, Nickel-, Kobaltexponierte (Chromate z.B. in Gerbereien), Beschäftigte in der pharmazeutischen Herstellung, Beschäftigte in der Herstellung von Flüssig- und Trockenei usw. Die Gutachter fordern akute Reaktionen am Arbeitsplatz bzw. arbeitsplatzbezogenes Auftreten der Atemnot, ob diese Anforderung nun berechtigt ist oder auch nicht. Akute Lungenüberblähungen werden beobachtet. Kennzeichen des Spätstadiums sind die respiratorische und rechtskardiale Insuffizienz. Ein Strick wird Ihnen daraus gedreht, daß Sie Raucher waren.
Tip: Lassen Sie sich nicht beirren. Wesentliche Mitursächlichkeit der beruflichen Ursache reicht vollauf.
Das Bronchial Asthma eines Gießereiarbeiters hat überdies eine andere Dimension als die RaucherBronchitis.
Vorsicht: Eine inhalative Provokation, arbeitsplatzbezogener Inhalationstest, kann nicht unbeträchtliche Risiken in sich bergen.
Stehen die arbeitstechnischen Voraussetzungen fest und auch die Erkrankung selbst, genügt die Wahrscheinlichkeit des Zusammenhanges, weshalb die Berufsgenossenschaft den Betroffenen nicht weiter mit Inhalationstests quälen sollte. Gelegentlich erfolgt eine vorausgehende Hauttestung. Allerdings soll aus einem positiven Ergebnis des Hauttests allein jedoch nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf eine beruflich bedingte obstruktive Atemwegserkrankung aus allergischer Ursache geschlossen werden können.
Frage: Warum macht man denn dann die vorausgehende Hauttestung? Haut und Schleimhäute dürften keineswegs derart verschieden sein, wenn doch im Merkblatt die vorausgehende Hauttestung als möglicherweise angezeigt angesehen wird.
Es wurden aber auch Erkrankungsfälle mit negativem Ergebnis des Hauttests und positivem Ergebnis des Inhalationstests beobachtet, was darauf deutet, daß die Atmungsorgane innen sehr viel empfindlicher ausgestaltet sind. Einen kapitalen Fehler enthält das Merkblatt insofern, als man in der Variante 3 bei Vorkommen der Inhalationsallergene sowohl bei der versicherten als auch bei nicht versicherten Tätigkeiten die Beweisregel aufstellt, daß in der Regel nur die unter Ziffer 1 und 2 genannten Expositionsbedingungen die Annahme einer beruflichen Verursachung begründen, in anderen Worten also die Variante 3 vom Versicherungsschutz ausgenommen wird.
Hinweis: Das Merkblatt enthält insofern einen schweren Verstoß gegen die Kausalitätsnorm der gesetzlichen Unfallversicherung, nämlich daß wesentliche Mitursächlichkeit der beruflichen Bedingung, hier des beruflichen Inhalationsallergens, für den Versicherungsschutz genügt. Ein Überwiegen der beruflichen Ursache, d.h. ein Vorkommen der Berufsallergene überwiegend im beruflichen Bereich, darf nicht gefordert werden.
Wer privat und beruflich gegenüber Inhalationsallergenen exponiert ist, erfüllt das Merkmal der Gefährdung in erheblich höherem Grade gegenüber denjenigen Personen, die nur privat Inhalationsallergenen ausgesetzt sind. Um diese Selbstverständlichkeiten ranken sich sehr viele Fehler in der Entschädigungspraxis, die zu vermehrten Ablehnungen berechtigter Ansprüche führen. Schließlich bleibt noch anzumerken, daß man im Falle eines Asthma Bronchiale nicht etwa die vorliegende Listennummer 4301 prüft, sondern bei einer zugleich vorausgegangenen Asbest- oder Quarzstaubexposition das Vorliegen einer Asbestose oder Silikose verneint. Der Zusatz lautet in diesen Fällen oft, berufskrankheitsunabhängig bestünde ein schicksalhaftes Bronchial Asthma.
Tip: Stellen Sie Antrag auf rechtsbehelfsfähigen Bescheid zu diesem Bronchial Asthma und lassen Sie sich nicht auf Raucherbeschwerden verweisen. Selbst im Bergbau können Berufsallergene angefallen sein, je nach den spezifischen Arbeitsbedingungen.
Zur Statistik:
Jährlich werden ca. 5.000 Verdachtsfälle eines allergischen Bronchial Asthmas angezeigt. Die Zahl der neuen Rentenfälle scheint sich jährlich bei über 400 einzupendeln.
Berufskrankheit Nr. 4301
(Bek. des BMA vom 10. 7.1979 im Bundesarbeitsblatt 7/8/1979)
*) Vorbemerkung zu Nr. 4301 und 4302 der Anlage 1 BeKV
Der Begriff "obstuktive Atemwegserkrankungen" umfaßt verschiedene akute und chronische Krankheitsbilder. Sie sind in der Bevölkerung weit verbreitet und nur zu einem Teil durch Arbeitsstoffe bedingt. Eine Unterteilung kann nach der Krankheitsursache erfolgen. Atiologisch sind zu unterscheiden: die obstruktiven Atemwegserkrankungen aus allergischer Ursache (BK Nr. 4301) und die durch chemische Stoffe irritativ oder toxisch verursachten obstruktiven Atemwegserkrankungen (BK Nr. 4302).
I. Gefahrenquellen
Berufliche Allergene sind Arbeitsstoffe mit allergisierender Potenz. Sie kommen an den verschiedensten Arbeitsplätzen vor. Meist handelt es sich um einatembare Stoffe pflanzlicher oder tierischer Herkunft. Bekannte Gefahrenquellen sind beispielsweise die Exposition gegenüber folgenden Allergenen:
Pflanzliche Allergene
z. B. Staub von Mehl und Kleie aus Getreide, Stäube verschiedener Holzarten, Rizinusbohnenstaub, Rohkaffeebohnenstaub, Kakaobohnenstaub, Lykopodiumstaub, algenhaltige Aerosole, z. B. aus Luftbefeuchtungsgeräten, Schalenstaub und Saft der Zwiebeln von Narzissen und Tulpen, Futtermittelstaub wie von Luzerne, Staub von Jute, Kapok.
Tierische Allergene
z. B. Insektenstaub, Federnstaub, Haarstaub, Rohseidenstaub, Perlmutterstaub, Ascarisgeruchsstoffe.
Sonstige Allergene
Daneben kommen zahlreiche weitere Arbeitsstoffe, z. B. auch Arzneimittel wie Antibiotika, Sulfonamide, Salvarsan, ferner auch Proteasen sowie p-Phenylendiamin (Ursol) als berufliche Inhalationsallergene in Betracht.
II. Pathophysiologie
Haupteintrittspforte beruflicher Inhalationsallergene in den Organismus ist das Atemorgan. In Abhängigkeit von der allergenen Potenz des Arbeitsstoffes sowie der Dauer, Häufigkeit und Konzentration des inhalativen Allergeneinstromes können disponierte Personen Antikörper, z.B. Immunglobulin E, bilden. Eine derartige substratspezifische Sensibilisierung führt nach erneutem inhalativem Kontakt zu einer Antigen-Antikörper-Reaktion. Am Arbeitsplatz herrschen Allergien vom Sofortreaktionstyp (Typ 1 nach COOMBS u. GELL) vor. Hierbei kommt es zur Freisetzung verschiedener Mediatorsubstanzen. Sie üben speziell über bestimmte Rezeptoren des autonomen Nervensystems eine bronchokonstriktorische Wirkung aus. Als Leitsymptom resultiert die akut-intermittierende obstruktive Ventilationsstörung, vor allem infolge des funktionellen Bronchiolospasmus. Eine damit einhergehende akute Lungenüberblähung (akutes Volumen pulmonum auctum) wird beobachtet. Als Kennzeichen des Sofortreaktionstyps ist das klinische und pathophysiologische Erscheinungsbild in den ersten 60 Minuten nach inhalativer Auslösung des allergischen Schockfragments am stärksten ausgeprägt. Die allergisch verursachte akute obstruktive Atemwegserkrankung ist im Stadium ohne Sekundärkomplikationen in der Regel nach etwa 4 Stunden spontan, d. h. auch ohne Behandlung abgeklungen. Seltener kommt ein verzögerter Reaktionstyp (Typ III) der obstruktiven Atemwegserkrankung vor. Die obstruktive Ventilationsstörung setzt meist 4 bis 36 Stunden nach der Allergeninhalation ein. Hierbei können präzipitierende Antikörper, z. B. Immunglobulin G, unter Bildung von Immunkomplexen bronchokonstriktorisch wirken. Der weitere Verlauf kann durch diffuse fibrotische Gewebsreaktion im Sinne einer "allergischen Alveolitis" gekennzeichnet sein.
III. Krankheitsbild und Diagnose
Die durch allergisierende Arbeitsstoffe verursachten obstruktiven Aternwegserkrankungen vom Soforttyp verlaufen häufig in drei Stadien:
Anfangsstadium
Es beginnt häufig mit Reizerscheinungen der Augenbindehäute und insbesondere im Bereich der Atemwege als allergische Rhinopathie. Kennzeichen sind: Augenbrennen, vor allem aber zahlreich aufeinanderfolgendes Niesen, wäßriges Nasensekret und Verlegung der Nasenatmung. Niessalven und Fließschnupfen folgen der Allergenexposition zeitlich unmittelbar und sind reproduzierbar. Nasennebenhöhlenbeteiligung kommt vor.
Stadium ohne Sekundärkomplikationen
Anfallsartige Beschwerden in Form von Luftnot, Husten und z. T. Auswurf zeigen das Übergreifen der Erkrankung auf die tieferen Luftwege an. Objektiv läßt sich eine akut-intermittierende obstruktive Ventilationsstörung, meist in Verbindung mit akuter Lungenüberblähung, nachweisen. Oft sind auch Atemnebengeräusche (Pfeifen, Giemen, Brummen) feststellbar. Der zeitliche Abstand zwischen Beginn der allergischen Rhinopathie und dem erstmaligen Auftreten des allergisch verursachten funktionellen Bronchiolospasmus ist individuell unterschiedlich. Es kommen Zeiträume in der Größenordnung von Tagen, aber auch von mehreren Jahren vor. Allergenkarenz führt in diesem Erkrankungsstadium noch zu Beschwerde- und Symptomfreiheit, z. B. an arbeitsfreien Wochenenden oder während des Urlaubs. Die vorgenannten Stadien sind bei Fortfall der Exposition im allgemeinen reversibel.
Stadium mit Sekundärkomplikationen
Als Komplikation ist häufig die unspezifische bronchiale Hyperreagibilität anzutreffen. Anamnestisch wird hierbei angegeben, daß nach Beginn der Atemwegsallergie auch unspezifische inhalative Noxen, wie Bratdünste, Tabakrauch, Stäube ohne allergene Potenz, Kaltluft, Nebel usw. Atembeschwerden verursachen. Objektiv läßt sich im Inhalationstest eine in der Regel vorübergehende obstruktive Ventilationsstörung messen. Differentialdiagnostisch ist sie aufgrund der kürzeren zeitlichen Dauer, des geringeren Schweregrads und des andersartigen zeitlichen Verlaufs von der allergisch verursachten akut-intermittierenden obstruktiven Ventilationsstörung meist abzugrenzen.
Nach im Einzelfall unterschiedlicher Dauer führt die allergisch verursachte obstruktive Atemwegserkrankung häufig sekundär zu einer Anfälligkeit gegenüber viralen und bakteriellen Bronchialinfekten mit verzögerter Heilungstendenz. Infolge Schleimhautschwellung, Hypersekretion und Dyskrinie kommt es zur im allgemeinen nicht mehr reversiblen Komplikation, der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung mit oder ohne Emphysem, auch ohne erneute Allergeninhalation. Kennzeichen des Spätstadiums sind die respiratorische und rechtskardiale Insuffizienz.
IV. Weitere Hinweise
Die Verdachtsdiagnose und damit die BK-Anzeige einer allergisch verursachten obstruktiven Atemwegserkrankung vom Sofortreaktionstyp läßt sich bereits mit den charakteristischen Angaben zur Beschwerde-, Arbeitsplatz- und Expositionanamnese begründen. Dies gilt speziell beim Vorliegen von Augenbrennen, Niessalven, Fließschnupfen und anfallsartigen Atembeschwerden unmittelbar und reproduzierbar nach beruflicher Allergeninhalation. Die gezielte Erhebung der Arbeits-, der allergologischen und der Beschwerdeanamnese ist von besonderer Bedeutung. Eine körperlich-physikalische, elektrokardiografische, röntgenologische, laborklinische und funktionsanalytische Untersuchung dient dem Ausschluß konkurrierender Ursachen der obstruktiven Ventilationsstörung. Ätiologisch sind z. B. Linksherzinsuffizienz bei Bluthochdruck, frühere Lungenkrankheiten sowie starkes Rauchen zu berücksichtigen. Aus einer nicht berufsbedingten chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung als Vorschaden kann sich im Einzelfall nachfolgend eine durch Inhalation von Berufsallergenen verursachte, zusätzliche, akut-intermittierende obstruktive Ventilationswirkung entwickeln, die der vorbeschriebenen Pathogenese entspricht. Zur Objektivierung und Quantifizierung der pulmo-kardialen Auswirkungen sind Funktionsprüfungen wie die Ganzkörperplethysmograrie, Spirografie, Blutgasanalyse und Ergometrie erforderlich. Funktionsanalytisch interessieren bei Untersuchungen in Körperruhe Kenngrößen der obstruktiven Ventilationsstörung, ventilatorische Verteilungsstörung und Lungenüberblähung, daneben Kenngrößen einer restriktiven Ventilationsstörung und Störung des respiratorischen Gasaustausches. Darüber hinaus lassen Untersuchungen während Ergometerbelastung Rückschlüsse auf eine ggf. bereits eingetretene Einschränkung der broncho-pulmonalen und/oder kardio-zirkulatorisch Leistungsbreite zu. Der Nachweis der beruflichen Verursachung einer allergisc bedingten obstruktiven Aternwegserkrankung sollte nac Möglichkeit anhand einer inhalativen Provokation - welch besondere Erfahrung voraussetzt - geführt werden. Hierfür sind die individuell verwendbaren Arbeitsstoffe in Annäherung an die jeweiligen Arbeitsplatzverhältnisse zu bevorzugen (arbeitsplatzbezogener Inhalationstest). Das gleiche gilt für den Einsatz registrierender und von der Mitarbeit des Untersuchten weitgehend unabhängiger Nachweisverfahren der obstruktiven Ventilationsstörung und der Lungenüberblähung, wie der Ganzkörperplethysmographie. Eine vorausgehende Hauttestung mit den in Frage kommenden Allergenen kann angezeigt sein. Aus einem positiven Ergebnis des Hauttests allein kann jedoch noch nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf eine beruflich bedingte obstruktive Atemwegserkrankung aus allergischer Ursache geschlossen werden. Erkrankungsfälle mit negativem Ergebnis des Hauttests und positivem Ergebnis des Inhalationstests kommen zur Beobachtung.
Kontraindikationen inhaltiver Testung sind zu berücksichtigen.
Hinsichtlich des Vorkommens beruflicher und außerberuflicher Inhalationsallergene sind
folgende Expositionsbedingungen zu unterscheiden:
1. Vorkommen ausschließlich bei der versicherten Tätigkeit,
2. Vorkommen überwiegend bei der versicherten Tätigkeit,
3. Vorkommen sowohl bei der versicherten als auch bei nicht versicherten Tätigkeiten und
4. Vorkommen ausschließlich bei nicht versicherten Tätigkeiten.
In der Regel werden nur die unter Ziff. 1 und 2 genannten Expositionsbedingungen die Annahme einer beruflichen Verursachung begründen. Der Schweregrad läßt sich anhand der in Ruhe und unter Arbeitsbedingungen nachweisbaren Folgen der allergisch verursachten obstruktiven Aternwegserkrankung abschätzen. Darüber hinaus stellt der Nachweis der unspezirischen bronchialen Hyperreagibilität und/oder der chronischobstruktiven Atemwegserkrankung bei der beruflichen Rehabilitation eine Eignungsbeschränkung für Tätigkeiten mit Exposition gegenüber inhalativen Noxen (Dämpfen, Rauchen, Gasen oder Stäuben) dar.
V. Literatur
Quelle:
1 Universität Rostock - Medizinische Fakultät
Institut für Präventivmedizin